様式第18号(第16条関係)
年　　月　　日
浄化槽清掃業許可申請書
　　(あて先)橿原市長
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
　浄化槽法第35条第1項の規定により、許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
1　住所氏名及び生年月日
2　所在地及び電話番号
3　施設(設備)の概要