様式第１５号の２(第１２条の２関係)
　　年　　月　　日

　（宛先）橿原市長
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

実績報告書

　　　年　月の業務実績について、橿原市廃棄物の処理及び再利用の促進に関する条例施行規則第１２条の２の規定により、次のとおり報告します。

取扱廃棄物の種別		実働延べ稼動	　人	
契約事業者数		稼動延べ車両		
収集運搬車両の保有台数	種別	積載量	台数	仕様	備考	
						
収集運搬業の場合	廃棄物の種類	収集運搬量	　運搬先	

処分業の場合	廃棄物の種類	処分量	
		自己処理	橿原市の施設	
		焼却	埋立て	その他	焼却	埋立て	その他