様式第11号(第8条関係)
年　　月　　日

　(あて先)橿原市長

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印

一般廃棄物処理業変更届出書

　　　　　年　　月　　日付け橿原市指令第　　号により許可を受けた一般廃棄物処理業に関する許可証の申請内容及びその添付書類の記載事項のうち、橿原市廃棄物の処理及び再利用の促進に関する条例施行規則第　条第　項第　号、第　号又は第　号に掲げる事項について、変更する必要がありますので、同規則第　条第　項の規定により、届け出ます。

記

1　変更の生じた日　　　　　　　　　年　　月　　日

2
事項	変更内容	変更理由	
　	前	　	　	
	後	　	　	
　	前	　	　	
	後