様式第2号(第3条関係)
橿原市指令第　　　号
年　　月　　日
一般廃棄物搬入許可書

搬入責任者の住所・氏名	橿原市　　　　　　町　　　丁目　　　　　　番　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
		
一般廃棄物の排出場所	橿原市　　　　　　町　　　丁目　　　　　　番　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	

ごみの種類	不燃物	　	可燃物	　	

主たる搬入車両及び搬入者氏名又は運転者名	　	　	　	　	

搬入許可有効期限	　　　　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
		
許可条件その他	　	

		

上記により、一般廃棄物の搬入を許可します。

橿原市長　　　　　　　　　印

注　1　一般廃棄物の搬入時には、必ず、受付で許可書を提示してください。
　　2　許可事項に違反したときは、搬入できません。