様式第4号(第4条関係)
年　　月　　日
　橿原市長　　　　　　　殿
議員名　　　　　　　　　　

年度政務活動費交付請求書
　　橿原市議会政務活動費の交付に関する条例施行規則第4条の規定により、下記のとおり政務活動費を請求します。
記
　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円