様式第２３号（第３９条第２項関係）

共同住宅用料金算定申請書

年　　月　　日
　※太枠を記入してください。
（宛先）
　橿原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　）	
共同住宅等の名称		
水栓所在地		
住居用室（戸）数	　室（戸）	現在入居分　　　　　　　室（戸）	
管理人氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　局　　　　　　番	
備考		
量水器	種　別	口　径	番　号	検　　満	地　区	
		ｍ／ｍ		年
月	
	
調査確認	　　　　年　　月　　日	　　　　　　　　　　　　　印	
共用取扱確定
件数	　　　　　　件	適用年月	　　　　年　　月分から	
					お客様番号	

共同住宅平面図（給水概要記入）
	
注１：平面図には、現在の入居者名も記入してください。
注２：中高層住宅は、各階ごとに図示してください。

《記入例》	
	住宅付近見取図	
			
２Ｆ	２０１
中川花子	２０２
吉田太郎	２０３
河野一郎				
		
Ｍ	１０１
広島二郎	１０２
岡山三郎	１０３
大井一美			
２５ミリメーター　ＶＰ２０ミリメートル