様式第２２号（第３１条関係）

上水道給水申込書（新設用）

（宛先） 
橿原市長　　　　　　　　　　工事№                   
　　申込日　　　     年     月     日　　　　　　　※太枠を記入してください
水 栓 所 在 地		
申　込　者	フリガナ	ＴＥＬ	
	
印		
使 用 者	氏　名	フリガナ	ＴＥＬ	
				
	送付先			
指定工事業者	指定番号　第　　　　号	ＴＥＬ	
量水器	種  別	口  径	番  号	指 示 数	検   満	出庫者印	
		
　
ｍ/ｍ		㎥	
  月
　　
月
                   
年
　　
                		
量　水　器
取付年月日	　　　　　 年　　 月　　 日	開　　栓
年 月 日	　 　　　 年　　 月　　 日	
初　回　調　定
　　　　　　　毎月　　　　・　　　　　隔月	初検針水量	下 水 設 置	
	月分

㎥	有 ・ 無	
  次回              月分より調定		下水使用開始日	
		　　年　 月　 日	
備　考		お客様番号