様式第２１号(第２６条第３項関係)
ＮO．
給水装置権利（移転）承認書
　　年　　月　　日
申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　様

橿原市長　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日（Ｎｏ．　　　）で申請のあった給水装置（移転）承認書については、下記のとおり承認します。

申請給水装置	所在地		
	使用者名	（現給水装置名義人）	
	お客様番号	　　　　－          －          －	
	
給水装置 現況	① 開栓中　② 止水止め　③ メーターなし	
		口　径	　　　ﾐﾘ	ﾒｰﾀｰ番号		
分水栓止めの有無	有　　・　　無　　・　　不明