様式第２０号(第２６条第３項関係)
ＮO．
給水装置権利（抹消・保留）承認書
　　年　　月　　日
申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　様

橿原市長　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日（Ｎｏ．　　　）で申請のあった給水装置（抹消・保留）承認書については、下記のとおり承認します。
　なお、保留申請においては、承認を受けた後５年を超えて権利を使用しない場合で再保留等の承認を受けないときは、権利の抹消を申請したものとします。

申請給水装置	所在地		
	使用者名	（現給水装置名義人）	
	お客様番号	　　　　－          －          －	
	
給水装置 現況	① 開栓中　② 止水止め　③ メーターなし	
		口　径	　　　ﾐﾘ	ﾒｰﾀｰ番号		
分水栓止めの有無	有　　・　　無　　・　　不明