様式第１９号(第２６条第２項関係)
ＮO．
給水装置権利（移転）申請書
　　年　　月　　日
（宛先）
橿原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　下記のとおり給水装置権利（移転）の承認を受けたいので、申請します。
　申請の承認を受けるときは、直ちに給水装置を配水管で分水栓止めにより切離しを行います。

申請給水装置	所在地	
　　　　　　　　　　　　（要位置図添付）	
	使用者名	　　　　　　　　　　（現給水装置名義人）	
	お客様番号	　　　　－          －          －	
	給水装置 現況	① 開栓中　② 止水止め　③ メーターなし	
		口　径	　　　ﾐﾘ	ﾒｰﾀｰ番号		
申請理由		

		
	（担当課　・　担当者名）	
権利譲渡の有無	①　有
②　無	権利譲渡有の場合
新　名　義　人	
	
分水止めの有無	有　　・　　無　　・　　不明	
権利移転先	
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（要位置図）