様式第１８号(第２６条第１項関係)
ＮO．
給水装置権利（抹消・保留）申請書
　　年　　月　　日
（宛先）
橿原市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
　下記のとおり給水装置権利（抹消・保留）の承認を受けたいので、申請します。
　申請の承認を受けるときは、直ちに給水装置を配水管で分水栓止めにより切離しを行います。
　保留申請においては、承認を受けた後５年を超えて権利を使用しない場合で再保留等の承認を受けないときは、権利の抹消を申請したものとします。

申請給水装置	所在地	
　　　　　　　　　　　　（要位置図添付）	
	使用者名	　　　　　　　　　  （現給水装置名義人）	
	お客様番号	　　　　－          －          －	
	給水装置 現況	① 開栓中　② 止水止め　③ メーターなし	
		口　径	　　　ﾐﾘ	ﾒｰﾀｰ番号		
申請理由		

		
		
分水栓止めの有無	有　　・　　無　　・　　不明