様式第１７号（第２４条第５項関係）

検　査　済　証
受付日	　　　年　　月　　日	許可番号		許可日	　年　　月　　日	
工事場所		（申込者氏名）	
工種		
種別		
竣工年月日	　　　　年　　月　　日	
検査日	　　　　年　　月　　日	
手直し工事検査日	　　　　年　　月　　日	
　
上記の工事について検査したことを証します。
なお、当該給水装置工事において、補修が必要となったときは、原因者でこれを補修しなければならない。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

申込者　　　　　　　　　　　　様

橿原市長　　印