様式第４号（第１５条第２項関係）	受付日	年月日	
	受付番号		
	お客様番号		
給水装置工事使用材料	
分岐材料	宅地内使用材料	その他材料	
品名	口径	数量	品名	口径	数量	品名	口径	数量	
サドル付分水栓			HIVP管			HPPE　直管			
割丁字管（　　）型			HI継手			エルボ			
耐震型割丁字管（　　）型			PEP管			EF金属継手おねじ付ソケット			
メタルスリーブ			PEP管用継手			EF金属継手回転式ソケット			
SUSブッシュ			架橋ポリエチレン管			合フランジ			
			架橋ポリエチレン管用継手			樹脂被覆鋼管ソケット			
			ポリブテン管			HIバルソケインサート付			
道路側使用材料	ポリブテン管用継手			フランジ継手材RF全面型			
品名	口径	数量	給水ヘッダー			フランジ継手材GF型			
PEP（ポリエチレン管）						ポリエチレンスリーブ被覆			
PEP継手（分止水栓用・ﾒｰﾀｰ用）						明示テープ			
GX形　一種管　直管						明示ピン			
短管1号						年号テープ			
短管2号						ロケーティングワイヤー			
継輪									
曲管　　°			器具類材料				
			品名	口径	数量				
ライナ			給水栓						
P-LINK			湯水混合栓						
G-LINK			大便器（F.T)						
			大便器（F.V)						
			大便器（ﾀﾝｸﾚｽ型）						
			小便器洗浄弁（F.V）						
			洗濯水栓						
メーター　上流側使用材料	水栓柱			貯水槽水道関係	
品名	口径	数量	散水栓			品名	口径	数量	
PEP継手ベント（60°･90°）			給湯器			受水槽用ボールタップ			
PEP管継手（メーター用）			逆ボ弁			定流量弁			
HIシモク			電気温水器			定水位弁			
メーターナット			食器洗浄機			電磁弁			
メーター　下流側使用材料	浄水器			給水口			
品名	口径	数量				非常用水栓			
HIシモク						水撃防止装置			
ﾒｰﾀｰナット						異常警報装置			

弁類	ボックス類				
品名	口径	数量	品名	口径	数量	受水槽容量	
市型直結止水栓			メーターボックス			寸法	××	
仕切弁			仕切弁ﾎﾞｯｸｽ			呼称	㎥	
バルブ（砲金製・その他）			バルブボックス			有効	㎥	
プレインゲート			（指定材料・その他）			高置水槽容量	
逆止弁						寸法	××	
ビニ弁						呼称	㎥	
						有効	㎥	

備考（□口径変更（　　　→　　　）　□直止　□支管φ　　□弁止φ	□配水管φ　　（直止　　箇所）□廃止　□その他（　　））