様式第３号（第12条の２関係）
届出日　　　年　　月　　日
整理番号
（宛先）
橿原市長
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
貯水槽水道届出書
お客さま番号	-     -      -      	メーター番号		
申請受付年月日	　　　年　　月　　日	申請受付番号		
所在地	橿原市　　　　  町	
設置者（管理者）名		連絡先		
設置者（管理者）住所		
建物名		階数	地上　　階建/地下　　　階	
建物種別	　専用住宅，　店舗※・事務所付住宅，　共同住宅（　　　戸）

　店舗※・事務所付共同住宅（　　　戸），　事務所ビル　

店舗※，　病院その他類する建築物，　養護老人ホーム　
　
　宿泊施設，　スーパーマーケット，　デパート，　百貨店　

イベントホール，　サウナ，　大衆浴場，　コインランドリー

　工場，　公共施設，　その他（　　　　　　　　　　　　　）

　※店舗の場合は用途記入（　　　　　　　　　　　　　　　）	
維持管理業者（清掃等の点検依頼先）の有無	　　　　　　　　有　　　　・　　　　無	
施工業者名		連絡先		
物件概要	
メーター口径	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎜	
受水槽の総容積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
受水槽の有効容積	㎥	
高架水槽の総容積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥	
高架水槽の有効容積	㎥	
受水槽の構造	ＦＲＰ　・　ＳＵＳ　・　ＲＣ　・　その他（　　　　　　　　　　　）	
受水槽の設置場所	屋外地上　・　屋外地下　・　室内　　階　・　地下　　階　	
設置年月日	年　　　　　月　　　　　日	

受水槽の配置図

現場付近の位置図