様式第１号（第１２条第１項関係）
	決裁	課長	課長補佐	給水係長	係員		所長	受付		受付日	年月日	
												
										受付番号		
										お客様番号		
	
給水及び給水装置工事申込書		
橿原市長	年月日	
		
橿原市水道事業給水条例に基づき下記の工事場所に給水及び給水装置工事を申し込みます。また、申込者は、当該給水装置工事に係る申込み・施工・諸費用の納入、還付金の収受、その他工事施行に関する一切の事項を、下記の指定給水装置工事事業者に委任いたします。	
申込者	住所	〒	－	
	ふりがな		
	氏名	印	
	電話番号	（	）	
工事場所		
工事種別	□新設・□改造・□廃止	口径		水栓数		の種類
給水装置	□専用
□共用
□消火栓	
								
使用目的
(用途)	□一般用・□臨時用	給水方式	□直結（　　　　　）・□受水槽　・□その他（　　　　　）	
道路掘削占用	□有（□国道・□県道・□市町村道・□私道・□法定外等(	））・□無	
指定給水装置工事事業者	住所	〒	－	
	事業者名		
指定番号
（）	代表者名	印	
	電話番号	（）	
給水装置工事主任技術者	氏名	印	主任技術者免状番号		
付帯事項	既設メーター（無　有　（口径	番号	状態　開　閉）	他給水権利（無　有	）	
	取付量水器（ﾒｰｶｰ	口径	番号	指示数	
	検満　　年　　月　取付日　　月　　日）	事務連絡	
納付金	水道施設分担金	円	納付書発行日		
	消費税	円	領収確認日
又は納付金入金日		
	設計審査手数料	円	承認日		
	工事検査手数料	円	検査日		
		円	受付印	承認印	検査済印	
						
		円				
		円				
		円	添付書類	□誓約書（道路・その他）　□資格（HPPE・GX）　　□同意書（利害・その他）	
		円		□使用材料	□付近見取図・各種図面 □許可書（建確・開発・位置）	
	合計	円		□上水道給水申込書□水理計算書	□受水槽届	
※太線枠内の各項目に、ご記入ください。また、裏面もご確認ください。
（裏面）

誓約書
※必ず記入、押印してください。
１．給水装置工事に伴い、第三者に損害を与えたり苦情等があった場合は、すべて申込者において処理し、橿原市に対して一切の迷惑をおかけしません。
２．給水装置に改造、撤去が必要な場合は、改めて給水装置工事の申込みを行います。
３．配水管の移設・漏水修理・その他の理由によって橿原市の施行する工事で給水装置の引込替え等が必要になったときは承諾いたします。
４．給水装置工事竣工後、橿原市上水道給水条例施行規程第25条第１項の規定に基づく水道管は検査合格後、橿原市に帰属します。
５．橿原市給水条例を契約の内容とすることに合意し、水道施設分担金及び手数料についても、同条例第３０条及び第３１条各項に基づき、納入いたします。

申込者	年月日
住所

氏名	印	

利害関係人同意書（土地掘削占用）
※他人の所有地を使用又は通過して給水装置工事を施行する場合は、記入、押印してください。
※複数人いる場合は、別紙１の利害関係人同意書（土地掘削占用）に記入押印のうえご提出ください。
給水及び給水装置工事申込書に基づき申込者が行う給水装置工事について、私所有の橿原市	番地に、給水装置を設置することに同意しました。
今後、給水装置工事に関する一切の問題は、当方間で責任をもって解決いたします。また、橿原市が施行する工事（修繕工事に起因する掘削等）につきましても同意いたします。なお、譲渡等により当該土地の所有権を移転する場合は、この同意内容を含め継承いたします。

年月日

所有者	住所
土地
占有者
	氏名	印	
	
利害関係人同意書（支管分岐）
※他人の給水装置から分岐して給水装置を設置する場合は、記入、押印してください。
※複数人いる場合は、別紙２の利害関係人同意書（支管分岐）に記入押印のうえご提出ください。
給水及び給水装置工事申込書に基づき申込者が行う給水装置工事について、私所有の給水管から分岐して給水装置を設置することに同意しました。
今後給水装置に関する一切の問題は、当方間で責任をもって処理いたします。
年月日

管所有者	住所

	氏名	印	
	
関連事項	
掘削手続	□　有	□　無	
道路種別	□　国道（	線）　□　県道（	線）　□　市町村道　（	線）
□　里道　　□　行政財産道（	）　□　私道　　　□　その他（	）	
道路形態	□　ＡＳ舗装　　　□　コンクリート　　　□　砂利　　　□　未舗装　　　□　その他（	）	
道路復旧方法	□　指定給水装置工事事業者施行　　　　□　随伴工事施行　　　□　その他（	）	
配水管申請	□　有　ＮＯ.（	）　　□　無	占用許可番号		
開発事業	□　有　ＮＯ.（	）　　□　無		
	
掘削占用許可日　 令和　年　月　日	工事
の期間　令和　年　月　日まで　内　日間
担当者	印	
	
備考		

様式第１号別紙１（第１２条第１項関係）	受付日	年月日	
	受付番号		
	お客様番号		

利害関係人同意書（土地掘削占用）

給水及び給水装置工事申込書に基づき申込者が行う給水装置工事について、私所有の橿原市	番地に、給水装置を設置することに同意しました。
今後、給水装置工事に関する一切の問題は、当方間で責任をもって解決いたします。また、橿原市が施行する工事（修繕工事に起因する掘削等）につきましても同意いたします。なお、譲渡等により当該土地の所有権を移転する場合は、この同意内容を含め継承いたします。	
土地	

所有者	住所

占有者
	氏名	印	年月日	
土地	

所有者	住所

占有者
	氏名	印	年月日	
土地	

所有者	住所

占有者
	氏名	印	年月日	
土地	

所有者	住所

占有者
	氏名	印	年月日	
土地	

所有者	住所

占有者
	氏名	印	年月日	
土地	

所有者	住所

占有者
	氏名	印	年月日	
土地	

所有者	住所

占有者
	氏名	印	年月日	
土地	

所有者	住所

占有者
	氏名	印	年月日	

様式第１号別紙２（第１２条第１項関係）	受付日	年月日	
	受付番号		
	お客様番号		

利害関係人同意書（支管分岐）

給水及び給水装置工事申込書に基づき申込者が行う給水装置工事について、私所有の給水管から分岐して給水装置を設置することに同意しました。
今後給水装置に関する一切の問題は、当方間で責任をもって処理いたします。	

管所有者	

住所

氏名	印	年月日	

管所有者	

住所

氏名	印	年月日	

管所有者	

住所

氏名	印	年月日	

管所有者	

住所

氏名	印	年月日	

管所有者	

住所

氏名	印	年月日	

管所有者	

住所

氏名	印	年月日	

管所有者	

住所

氏名	印	年月日	

管所有者	

住所

氏名	印	年月日