様式第１３号（第２４条第１項関係）

受付日	　　年   月   日	許可番号		許可日	　　年　　月　　日	
工事場所		（申込者氏名）
	
工種	新設　　　　　改造　　　　　廃止	
種別	専用　　　　　共用　　　　　消火栓	
竣工年月日	　　年　　月　　日	

上記の工事を竣工いたしましたので検査願いたく御届けいたします。

　　　　　　
　　　　年　　月　　日　　　　　

（宛先）
橿原市長

指定工事業者名

　　　　　　　　　　　　　　　　印
	
給水装置工事竣工届