様式第１２号（第２３条第４項関係）

中　間　検　査　済　証
受付日	　年　　月　　日	許可番号		許可日	　年　　月　　日	
工事場所		（申込者氏名）	
工種		
種別		
中間検査依頼日	　　年　　月　　日	
中間検査日	　　年　　月　　日	
中　間　検　査
手直し工事検査日	　　年　　月　　日	
　
上記の工事について中間検査したことを証します。
また、工事竣工後速やかに、給水装置工事竣工届を提出し、竣工検査を受けなければならない。

　年　　月　　日

申込者　　　　　　　　　　　　様

橿原市長　　印