様式第９号（第２３条第２項関係）

中間検査手直し工事指示書
　　年　　月　　日
指定工事業者名　　　　　　　　　　　様

下記工事について中間検査した結果、次のとおり、手直し工事を指示します。
検査員　　　　　　　　　　印
検査員　　　　　　　　　　印
受付日	　　年   月   日	許可番号		許可日	　　年　　月　　日	
工事場所		（申込者氏名）
	
工種	新設　　　改造　　　廃止	種　　別	専用　共用　消火栓	
中間検査依頼日	　　年　　月　　日	
中間検査日	　　年　　月　　日	
立会人		

中 間 検 査
手直し工事
指示事項		
中 間 検 査
手直し工事期限	　　年　　月　　日