様式第８号（第２３条第１項関係）

給水装置工事中間検査依頼書
受付日	　　年   月   日	許可番号		許可日	　　年　　月　　日	
工事場所		（申込者氏名）
	
工種	新設　　　　　改造　　　　　廃止	
種別	専用　　　　　共用　　　　　消火栓	
竣工年月日	　　年　　月　　日	

上記の工事について工事竣工前に給水を必要としますので、
中間検査を願いたく御届けいたします。

　　　　　　
　　年　　月　　日

（宛先）
橿原市長

指定工事業者名

　　　　　　　　　　　　　　　　印