様式第5号(第6条関係)

受給資格証再交付申請書

年　　　月　　　日　　
　　(宛先)橿原市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、受給資格証の再交付を申請します。
受給者	
受給者番号	　	住所	橿原市	
フリガナ	　			
氏名	　			
医療種別コード	受給資格証再交付事由
(異動事由)	受給資格証再交付	再交付事由	□紛失　□破損　□盗難　□その他	
　					
備考	　	
　　　　　　　　　　　(注)1　破損のため再交付を受ける場合は、破損した受給資格証を添付してください。
　　　　　　　　　　　　　2　紛失のため再交付を受けた後、紛失した受給資格証を発見したときは、直ちに返還してください。