様式第１号（第６条関係）
　　    年    月    日

補助金交付申請書

（宛先）橿原市長

                                       申 請 者
                                       住    所
                                       氏    名                           
                                       電話番号

        年度において、浄化槽設置整備事業補助金の交付を受けたいので、橿原市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり申請いたします。
記

１ 設置場所	橿原市	
２ 合併処理浄化槽の形式及び人槽	形式
                               人槽	
３ 交付申請額	金                             円	
４ 住宅所有者	１本 人    ２共有（    人）  ３その他（        ）	
５ 住宅の種類	１ 一般住宅（延床面積                       ㎡ ）	
	２ 店舗等併用住宅（住居部分の面積          ㎡ ）
                  (その他の面積            ㎡ )	
６ 着工予定日	   　　 年    月    日	
７ 工事完了予定日	   　　 年    月    日	
８ 放流先	１ 河川     ２ 道路側溝    ３ その他（        ）	
９ 従前の処理方法	１ 汲取り　　２ 単独処理　　３ 合併処理　　４ 新規