様式第７号（第１２条関係）
    年    月    日

補助金交付請求書

（宛先）橿原市長

          請求金額      金                               円

  ただし、　　     年    月    日完了した浄化槽設置整備事業補助金

上記のとおり請求します。

                           補助決定者  住  所
                                       氏  名                             

なお、補助金は下記の金融機関に振込を依頼します。

  	                  銀行                      支店	
	普通・当座