様式第４号（第１４条関係）
　　年　　月　　日

（あて先）橿原市長

届出者　指定店番号
　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　 　℡

橿原市指定ごみ袋取扱店変更・廃止届

橿原市指定ごみ袋の取扱店の指定を受けておりますが、店舗の　変更・廃止　をしたいので、以下の通り届け出ます。

店舗又は事務所名		
所在	旧		
	新		
名　　　　　　　　 称	　旧		
	　新	　　　　　　　　　　　　　　　　	

代　　　　表　　　　者	
　旧		
	
　新		

変　　更　　理　　由	

変 更・廃 止 年 月 日	
    　　　　　年　　　月　　　日