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更新日：2011年12月12日
介護保険関係の申請書ダウンロード
| 提出者 | 申請書名 | 提出理由 | その他必要なもの |
|---|---|---|---|
| 被保険者家族 |
被保険者証等再交付申請書（PDF：55KB） | 被保険者証を破損した場合などに証の再交付を求めるとき |
|
| 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（PDF：141KB） | 介護保険の新規申請をするとき |
被保険者証 主治医の連絡先 |
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| 介護保険 要介護認定・要支援認定変更申請書（PDF：140KB） | 要介護度の区分を変更するとき |
被保険者証 主治医の連絡先 |
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| 要介護認定関係資料開示請求書（PDF：68KB） | 本人が介護認定の資料（調査票・主治医意見書等）の開示を求めるとき |
本人が確認できる書類 ※郵送の場合、切手を貼った返信用封筒 |
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| 障害者控除対象者認定申請書（PDF：66KB） | 確定申告時に必要となる障害者控除対象者認定書の発行を求めるとき |
控除対象者の被保険者証 申請者の印鑑 |
|
| 住所地特例適用・変更・終了届 （PDF：81KB） |
住所地特例施設（特別養護老人ホーム・養護老人ホームなど）に入退所するとき | ||
| 資格喪失届（PDF：74KB） | 被保険者本人が死亡されたとき | ||
| ケアマネージャー |
要介護認定関係資料開示請求書（PDF：69KB） | ケアマネージャーが介護認定の資料（調査票・主治医意見書等）の開示を求めるとき |
※郵送の場合、切手を貼った返信用封筒 |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：89KB） | 居宅サービスの計画を作成するとき | ||
| 施設 |
住所地特例施設入所・退所連絡票（PDF：62KB） | 被保険者が施設に入退所されたとき |
|
| 地域密着入退所連絡票（PDF：63KB） | 被保険者が地域密着型施設に入退所されたとき |
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