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更新日:2017年8月7日

介護保険関係の申請書ダウンロード

市民向け

  • 個人番号を記載した申請書などを窓口に提出する場合、(1)個人番号の確認できるもの、(2)本人の確認できるもの、代理人が提出する場合は(3)代理権の確認及び代理人の身元確認できるものの提示が必要となります。
様式名 提出時必要なもの
介護保険被保険者証再交付申請書(エクセル:17KB)
  • 即時交付希望の場合
    窓口に提出に来られる方の身分証明書
  • 住民票上の住所への後日郵送の場合
    特になし
介護保険住所地特例適用・変更・終了届(エクセル:17KB)

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送付先変更届(ワード:30KB)

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介護保険資格喪失届(エクセル:15KB) 介護保険被保険者証
介護保険料還付金口座振込申請書(ワード:60KB)

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相続人代表者指定届(ワード:69KB) 印鑑
介護保険要介護認定・要支援認定申請書(エクセル:32KB)
  • 65歳以上の方の申請
    介護保険被保険者証
  • 40歳以上65歳未満の方の申請
    加入している医療保険の被保険者証
要介護・要支援認定関係資料開示請求書(本人・家族用)(ワード:37KB) 窓口に来られる方の身分証明書
障害者控除対象者認定申請書(ワード:31KB)

1.申請者(来庁者)の印鑑及び身分証明書

2.対象者本人の介護保険被保険者証または写し

負担限度額認定申請書・同意書(両面)(PDF:67KB)

申請上の注意事項(PDF:167KB)

申請書・同意書記入例(PDF:284KB)

  • 預金通帳の写し
    (1)口座名義が分かる箇所(表紙見開き)
    (2)最終残高の分かるページ
    ※本人と配偶者(いる場合)の両方を提出
  • 同意書(裏面)に本人および配偶者(いる場合)の押印
紙おむつ等受給申請書(ワード:35KB)

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紙おむつ等利用変更依頼書(ワード:33KB)

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紙おむつ等受給資格喪失届(ワード:30KB)

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橿原市「食」の自立支援事業(配食サービス)利用申請書(ワード:54KB)

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橿原市「食」の自立支援事業(配食サービス)利用変更申請書(ワード:31KB)

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橿原市「食」の自立支援事業(配食サービス)利用廃止申請書(ワード:29KB)

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橿原市寝具洗濯乾燥消毒サービス事業申請書(ワード:34KB)

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橿原市高齢者訪問理美容サービス事業利用申請書(ワード:33KB)

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橿原市高齢者日常生活用具給付申請書(ワード:36KB)

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橿原市安否確認型緊急通報システム事業利用申請書(ワード:55KB)

1.口座がわかるもの

2.印鑑(金融機関口座登録印)

橿原市安否確認型緊急通報システム事業申込事項変更・資格喪失・辞退届(ワード:36KB)

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事業者向け

  • 個人番号を記載した申請書などを窓口に提出する場合、(1)個人番号の確認できるもの、(2)本人の確認できるもの、代理人が提出する場合は(3)代理権の確認及び代理人の身元確認できるものの提示が必要となります。
  • 地域密着型サービス事業所指定・届出等様式はこちらです
様式名 提出時必要なもの
介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(エクセル:31KB)

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要介護・要支援認定関係資料開示請求書(事業所用)(ワード:42KB)
  • 窓口にて即時交付の場合
    窓口に提出に来られる方の介護支援専門員証などの身分証明書
  • 郵送の場合
    1.切手を貼った返信用封筒
    2.介護支援専門員証のコピー

【居宅介護支援事業所用】

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:34KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(エクセル:23KB)/※記入例(PDF:56KB)

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【小規模多機能型居宅介護事業所用】

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:91KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(エクセル:25KB)

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負担限度額認定申請書・同意書(PDF:67KB)

申請上の注意事項(PDF:167KB)

申請書・同意書記入例(PDF:284KB)

 

  • 預金通帳の写し
    (1)口座名義が分かる箇所(表紙見開き)
    (2)最終残高の分かるページ
    ※本人と配偶者(いる場合)の両方を提出
  • 同意書(裏面)に本人および配偶者(いる場合)の押印

福祉用具購入費支給申請書(PDF:45KB)

福祉用具購入費支給申請書(エクセル:33KB)

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住宅改修事前申請様式(PDF:223KB)

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住宅改修費支給申請様式(受領委任払い)(PDF:106KB)

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住宅改修費支給申請様式(償還払い)(PDF:82KB)

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住宅改修承認申請取下げ依頼書(PDF:75KB)

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住宅改修様式一式zip(Word、Excel)(ZIP:103KB)

住宅改修様式一式zip(ZIP:443KB)

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委任状(介護保険サービス)(PDF:35KB)

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介護保険地域密着型対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(PDF:25KB)

介護保険地域密着型対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(エクセル:36KB)

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地域密着型通所介護事業所 区域外利用者連絡票(PDF:22KB)

地域密着型通所介護事業所 区域外利用者連絡票(エクセル:36KB)

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介護保険事業者事故報告書(PDF:43KB)

介護保険事業者事故報告書(エクセル:31KB)

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介護保険主治医意見書作成料請求書(県外病院用)(エクセル:41KB)

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お問合せ

所属課室:福祉部介護保険課

橿原市八木町1-1-18

電話番号:0744-22-8108

ファックス番号:0744-24-9725

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