ホーム > 市政情報 > 申請書ダウンロード > 療養費支給申請書(一般・退職)

ここから本文です。

更新日:2011年4月1日

療養費支給申請書(一般・退職)

用途

療養費の支給を申請するとき

申請できる方

本人または世帯主の方や、家族の方
上記以外の方がこられる場合(代理人)は委任状が必要です。

提出書類(様式、添付書類)

手数料

無料

提出先

橿原市役所 保険医療課

受付時間

午前8時30分~午後5時15分
(ただし、土・日・祝祭日・年末年始を除く。)

問い合わせ先

健康部 保険医療課 国保係
(電話番号 0744-22-4001)

備考

この用紙を1部窓口に提出してください。

ご持参いただくもの

  • 医療費の領収書、印鑑、保険証
    ※装具(コルセットなど)を装着したときもこの申請書と、装着証明書、印鑑、保険証をご持参ください。

療養費の給付について

次の場合、いったん全額自己負担になりますが、申請により国保が審査し、決定した額の7割(または8割)を後で支給します。

  • やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき
  • 医師が必要と認めたコルセットなどの治療装具代
  • 医師が必要と認めたあんま・灸・はり・マッサージの施術代
  • 柔道整復師の施術を受けたときの費用(国保を取り扱っている場合は、一部負担金で施術が受けられます。)

Adobe Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問合せ

所属課室:健康部保険医療課

橿原市八木町1-1-18

電話番号:0744-47-2640

ファックス番号:0744-24-9705

より良いウェブサイトにするためにみなさまのご意見をお聞かせください

このページの情報は役に立ちましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?