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更新日:2014年12月26日

高額療養費の計算方法(70歳未満と70歳以上が同一世帯の場合)について知りたい

質問

高額療養費の計算方法(70歳未満と70歳以上が同一世帯の場合)について知りたい

回答

医療機関で支払った自己負担額が一定の限度額を超えた時は、申請によりその超えた額を高額療養費として支給します。
■70歳未満と70歳以上の方が両方いる場合
(1)70歳未満の方は「支払った自己負担額とは?」により計算し、対象となる自己負担額(21,000円以上のもの)の合計額
(2)70歳以上は「70歳以上の方の計算方法」(3)」適用後の自己負担額
(3)(1)+(2)が「◇自己負担限度額」を超える場合、その超えた額が支給されます
◇自己負担限度額

平成27年1月より国の制度改正により70歳未満の方の自己負担限度額が細分化されます。詳細は下部の関連リンクをご確認ください。

ここより下は平成26年12月末までの制度による金額です。70歳以上の方については変更はありません。

・上位所得者世帯(注1)→150,000円+(医療費総額-500,000円)×1%※多数該当83,400円(注2)
・上位所得者以外の市県民税課税世帯→80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%※多数該当44,400円(注2)
・市県民税非課税世帯→35,400円※多数該当24,600円(注2)
注1上位所得者世帯:基礎控除後の総所得金額が600万円(国民健康保険世帯全員の合計額)を超える世帯。
(所得の申告がない場合も上位所得者世帯とみなされます。)
注2多数該当:過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給があった場合、自己負担額が減額される制度です
4回目以降の自己負担限度額は※印です
◆支払った自己負担額とは?
次の条件で自己負担額を計算します。
○加入者ごと、暦月(暦で1日~末日)ごと
○同一病院、診療所ごと
○入院、通院、歯科ごと(院外処方せんによる調剤分は足します)
○診療科が複数ある病院では診療科ごと
ただし、入院中に他の診療科(歯科を除く)の診療を受けたときは合算します。
対象となるものは、保険診療の対象となる医療費です。
(入院時の食事に係る標準負担額や差額ベッド料など保険診療の対象外のものは除かれます)
*70歳未満の方のみ、上記で計算した自己負担額が21,000円以上のものが対象となります。
◆70歳以上の方の計算方法
「◆支払った自己負担額とは?」で計算した自己負担額全てが対象となります。
◎計算の順序
70歳以上の方の自己負担額のみで計算します。
(1)外来
受診のつど、2割※1(一定以上所得者世帯は3割)の自己負担額を支払います。個人ごとに同一月の自己負担額が「1)個人単位・外来」の自己負担限度額を超えた額
(2)入院
2割※1(一定以上所得者世帯は3割)の自己負担額を支払いますが、個人ごとの同一月に同一の医療機関に支払う自己負担額が「2)世帯単位」の自己負担限度額に達した場合は、それ以上自己負担額を支払う必要がありません(2割※1(または3割)と自己負担限度額の差額は、市から医療機関に直接、高額療養費として支給)(食事の標準負担額などは高額療養費の対象外)。
(3)70歳以上の方の受診が外来と入院両方ある場合
外来と入院で複数の受診(同一人、複数どちらでもよい)があり、自己負担額を合算した額が「2)世帯単位」の自己負担限度額を越えた場合は、申請によりその超えた額を支給します。
*自己負担額は「(1)外来」「(2)入院」の高額療養費を適用した後の金額です。
・一定以上所得者世帯(注3)
1)個人単位・外来44,400円
2)世帯単位80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%※多数該当44,400円(注3)
・一定以上所得者世帯以外の市県民税課税世帯
1)個人単位・外来12,000円
2)世帯単位44,400円
・市県民税非課税世帯II(注4)
1)個人単位・外来8,000円
2)世帯単位24,600円
・市県民税非課税世帯I(注5)
1)個人単位・外来8,000円
2)世帯単位15,000円
注3一定以上所得者世帯:課税所得が145万円以上ある70歳以上の国民健康保険被保険者がいる世帯に属する方
注4市民税非課税世帯II:国民健康保険被保険者全員が市県民税非課税の人
注5市県民税非課税世帯I:国民健康保険被保険者全員が市県民税非課税でかつ所得が一定基準以下の人
※1 昭和19年4月1日以前にお生まれの方は特例措置により1割(一定以上所得者は除く)

■申請手続き
保険証・領収書・印鑑・世帯主の預金通帳をご持参のうえ、市役所保険医療課へ申請してください。
■時効
医療費を支払った日の翌日から起算して2年以内に申請がない場合は、時効で受給できる権利が消滅します。

お問合せ

所属課室:健康部保険医療課

橿原市八木町1-1-18

電話番号:0744-47-2640

ファックス番号:0744-24-9705

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